广东红翔防腐设备有限公司
20年专注危化品防腐容器实力厂家
一、事故概况
1.水厂情况
重庆某水务有限责任公司（以下简称“水务公司”）供水能力为2.75万吨/天，供水人口约7万人。
2.外包单位情况及承揽范围
承揽水务公司检修维护工作的外包单位是重庆某建筑工程有限公司（叁级建筑业企业资质，以下简称“外包单位”）。合同签订于2019年12月，承包期限1年。该公司主要负责水厂所有生产设施设备检修维护管理。
二、事故经过
1.酸罐检修背景
2020年6月，运行人员发现盐酸储罐不时产生气泡，影响二氧化氯机运行，7月，发现酸罐上部石蜡层厚度增加，伴随有变色现象，由于夏季重庆某园区自来水用水量较大，清洗工作延后开展，直到9月园区用水量降低后，计划对酸罐采取清洗措施。
2.酸罐清洗过程
2020年10月12日9:10分，外包单位某杰、某伟、林某某进行盐酸贮存罐（罐高240cm，内径180cm，壁厚12 cm）清洗工作，从灌顶人孔（直径380mm）注水稀释排放残留酸液，注水稀释排放2次，下午上班后三人开始用高压水枪对筒壁进行冲洗。13:53分，工作负责人某杰参加水务公司安全会议，离开现场，对两名工作班成员作了继续高压冲洗工作的交待。14:53分，某伟观察冲洗排放后罐体底部残留液体仍含有杂质（液体残留原因为排放口距罐体底部有80mm高），在未报告外包单位清洁工作项目负责人某杰的情况下，擅自从盐酸贮存罐顶部人孔进入盐酸罐内，对罐内注水稀释后未排尽的残留液进行人工清理，某伟进入罐体前佩戴了带有3M6001滤毒盒的防毒面具，穿了耐酸筒靴。
3.救援过程
2020年10月12日14:55分，工作班成员林某某为罐内作业的某伟传递工具时，发现某伟已经昏迷仰倒在罐底。立即汇报水务公司运行值班人员，运行值班人员汇报水务公司管理人员漆某，漆某立即拨打120并通知消防队到场救援，同时汇报水务公司主要负责人。消防队接警后于15:02分到达现场先行开展施救工作，消防队员罗云中于15:04分进入罐体内实施援救，由于盐酸贮罐罐顶人孔直径仅有380mm，罐底湿滑，消防队员罗云中没有能够将某伟送出罐外，于15:20分从人孔门爬出罐体。
现场救援相关负责人紧急商定从罐体底部侧面开孔救人的方案。15:14分用角磨机进行切割，约15:17分先开出40mm×80mm小孔，用施工压缩空压机向罐内通气。因该罐材质为聚丙烯，厚度有12mm，角磨机切割缓慢，后换用石材切割机进行切割，开孔尺寸360mm×460mm，于15:28分将某伟救出，随即由120救护车送重庆市巴南区人员医院，经抢救无效，某伟于2020年10月13日01:37分死亡。
三、原因分析
（一）直接原因
区人员医院出具的死亡原因为化学性肺炎、急性呼吸窘迫综合症、急性循环衰竭。根据现场监控录像显示，某伟进入罐内2分钟内出现昏迷，判断昏迷后吸入过量酸雾致死。后经了解家属，死者有支气管哮喘病史。确切事故原因地方政府相关部门正在调查中。
（二）间接原因
1.某伟安全意识淡薄，违章现象时有发生，安全技能欠缺，不了解盐酸危化品的理化性质和防人身伤害措施。
2.外包单位工作票制度执行不力，涉及危化品、受限空间的作业风险分析、预控和应急处置措施缺失。
3.水务公司对外包单位检修作业过程监管长期缺失。
4.重庆某电厂对多经企业及偏远区域的安全生产工作疏于监管，未将其纳入日常管理,安全监管职能缺失。
四、暴露问题
1.外包单位作业人员安全意识淡薄，自我保护意识差，对现场作业前风险辨识不足，安全技能水平欠缺，没有正确执行酸罐的冲洗要求，冒险违章作业。外包单位安全教育培训工作不到位，作业人员对危化品、受限空间、高处作业等特殊作业存在的安全风险及引发的后果掌握不清、认识不足。
2.水务公司外包管理不到位。对外包人员安全生产的技术技能培训质量不高，规定的安全生产管理制度没有得到严格执行；水务公司反违章工作开展不力，没有明确作业现场反违章的责任主体，没有建立起反违章的奖惩考核制度，作业现场违章没有得到有效控制；水务公司特殊作业存在管理隐患，对酸罐清洗、受限空间作业、高处作业的风险重视程度不够，没有酸罐清洗工作的专项施工方案和应急预案，未严格执行“先通风、后检测、再作业”的受限空间作业规定；水务公司工作票管理制度不健全，工作相关设备隔离和安全措施不完善，检修作业危险点防范措施执行不到位，防范措施执行人和许可人的联系机制不明确。
3.重庆某电厂对水务公司的人员配置不合理,并缺乏监督管理。只有两名一般管理人员，对化学专业、安全专业的管理能力不足，对水厂化学方面检修工作应具备的专业技能掌握不够。对水务公司“风险分级管控和隐患排查治理”双重预防机制建设推进缓慢，没有辨识出罐内酸雾集聚的风险。没有察觉现场的检修规程、运行规程内容不完善，没有督促其对检修规程、运行规程进行修编、审核、发布。对水务公司个人防护用品配备失察，错误地使用了对酸雾没有防护效果的3M6001防毒面具。
五、重点要求
1.各单位要守好安全生产底线，有效防范化解当前面临的企业复工复产后赶指标赶任务等风险挑战，层层压实各方面、各环节安全责任，深入排查各类安全隐患，坚决遏制事故发生。
2.各单位要认真汲取事件教训，开展一次全面的安全学习讨论，举一反三，严格执行各项安全生产管理制度，强化现场风险管控，尤其是要加强多经企业、外围设备、偏远地带、小型工程的现场监管，确保不发生人身死亡事故。
3.各单位要根据外包队伍特点，督促其履行法律法规赋予其的主体责任，建立其常态化的培训教育、隐患排查、安全活动等机制，并定期指导和检查该机制的运转情况,坚决杜绝“以包代管”现象发生。
4.各单位要立即开展一次长协外包队伍全面摸排梳理工作，核查长协外包队伍的分包商或临时雇佣人员，严格审查外包员工的合同、体检报告、工伤保险等材料，严格审查外包项目负责人的项目经理资质、特种作业人员和特种设备作业人员资质，对以上人员和其他骨干成员进行针对性考试，对资质不合格和考试不合格的人员，坚决予以清退。
5.各单位要加强情景构建，开展有针对性的应急救援演练，切实提高对突发事件的应急处置能力。
